Труд врача убыточен экономически: мнение юриста

Как начинались реформы нашего здравоохранения? Мы уверены, советское поколение еще помнит это. С конца восьмидесятых стали появляться публикации об “остаточном” финансировании медицины. В этих статьях говорилось о необходимости перехода от бюджетной модели Семашко к социальному страхованию. Это должно было прибавить к бюджетному финансированию внебюджетные источники.

С момента введения первых реформ прошло три десятилетия. Что изменилось за эти годы? Что ж, приведем понятные данные в цифрах: если в 1990 году СССР расходовал на здравоохранение 4,4% ВВП, то сегодня эти траты составляют лишь 3,4% ВВП (по данным ВОЗ на 2015 год). Это при том, что остальные развитые страны расходуют примерно в два раза больше.
Из этого следует, что сегодня денег на медицину минимум в 2 раза меньше, чем нужно для ее общедоступности, если обращаться к опыту развитых стран. Вот, в чем парадокс: если к государственному бюджету добавились внебюджетные средства ОМС, то почему денег-то на медицину тратится значительно меньше? Отсюда мы имеет и дефицит Программы государственных гарантий, и обнищание самих медработников.
Причина кроется в следующем: система ОМС создана как некий “промежуточный” этап, а не полноценное социальное страхование, которое строится на принципе социальной солидарности. Суть этого принципа в России обычно описывают так: богатые платят за бедных, здоровые за больных, государство – за неработающих. Это неправда.

Что происходит на самом деле? В странах, где социальное страхование функционирует как положено, платят все. Работники платят равные взносы с работодателями, а дополнительное страховое покрытие приобретается в индивидуальном порядке. Взносы при всем этом зависят не от пола, возраста и наличия хронических заболеваний, как у нас в системе ДМС, а в зависимости от условий труда – для работодателей, и в зависимости от ведения образа жизни – для работников. В свою очередь, неработающие (пенсионеры, инвалиды и безработные) и самозанятые платят процент от пенсий, пособий и заработков солидарно со страхующим их государством.
Пациенты с таким видом страхования также платят соплатежи, которые интегрированы с тарифами на медуслуги и личными клиническими рекомендациями. Если назначение врача признано обязательным, то оно в полном объеме оплачивается страховой компанией. Соплатеж на необязательное лечение зависит от клинически доказанной эффективности процедуры или лекарства. Точно также солидарно идут соплатежи за более комфортное пребывание в стационаре, за замену дженерика патентованным препаратом или за выбор пациентом более качественного импланта. Методы с недоказанной эффективностью полностью оплачивает сам пациент.
Такая система (социальная солидарность) делает социальное страхование общенациональным каналом финансирования медицинской помощи, для которого практически нет альтернатив. Ведомственной медицины в странах с такой системой нет, а потребителями платных услуг и ДМС является очень узкий круг частных лиц, кто имеет высокий доход. Остальное оплачивает бюджет.
Солидарность уплаты взносов требует также и солидарности их расходования. Поэтому в странах, где функционирует система солидарности, реализован принцип коллегиального самоуправления. То есть во главе системы стоят люди, которые заинтересованы в ее адекватном функционировании, и которые также платят солидарные взносы.
Почему такая система эффективна и нам стоит перенимать этот опыт у развитых стран? Во-первых, эта система гарантирует гражданам равные права на охрану здоровья вне зависимости от доходов, места жительства и социального статуса. Во-вторых, такая система зависит от бюджета лишь в части взносов на неработающих граждан. В-третьих, социальная солидарность позволяет оплачивать медпомощь по выгодному для медучреждений “полному” прайсу (себестоимость услуги (включая амортизацию)+ наценка).

Таким образом, два главных плюса социальной солидарности: самоокупаемость медучреждений и самофинансирование. В условиях оплаты “полного прайса” клиникам доступен и кредит, и рыночные инвестиции, а значит – востребованы инновации.
С другой стороны – люди ценят лишь то, что оплачивают лично. Социальная солидарность личных взносов делает созданную врачами стоимость услуг конкретную, имеющую денежное выражение и потребителькую ценность категорию. А страховые механизмы и коллегиальное управление ответственны за распределение этой стоимости между всеми членами общества.
Что мы имеем в итоге? Врач перестает быть низшим классом с мизерной зарплатой и невозможностью выживать на эти копейки. Застрахованное население получает качественную медицинскую помощь – по высокой цене, но люди видят и знают, на что идут их кровные. Система социальной солидарности – это рост ВВП за счет создания новой стоимости с максимумом потребительских качеств.
В результате врачи становятся высокооплачиваемым “средним классом”. Застрахованное население получает новую стоимость восстановленного здоровья и трудоспособности, потребительская ценность которых выше любой другой стоимости, созданной человеком: источником всех благ является труд, а здоровый бедняк счастливее больного короля. Поэтому солидарная оплата медицинской помощи с наценкой означает рост ВВП за счёт создания новой стоимости с максимумом потребительских качеств.
Что получает государство? Нематериальный актив социального мира и политической стабильности. Население с высоким уровнем жизни, которое, следовательно, и живет, и работает, и приносит деньги государству дольше. Принцип “остаточного финансирования” давно канул в лету. Почему мы не можем избавиться от него прямо сейчас и перенять положительный опыт Западных стран – вопрос риторический.
В странах с социальным страхованием врачи принадлежат к высокооплачиваемому “среднему классу”, он яляется полноправным участником страховых отношений и субъектом права. Врач имеет высокий социальный статус, эта работа престижная, а значит, недостатка кадров не налюдается. Отсюда следует и разделение труда и ответственности между врачами и лечебными учреждениями. Клиники проходят аккредитацию, чтобы подтвердить должные условия для работы врачей. Врачи же получают лицензию и несут личную юридическую и экономическую ответственность за свои профессиональные решения и манипуляции. Поэтому конфликты в случаях осложнения лечения становятся предметом гражданских исков и разбирательств профессиональных ассоциаций.

У нас же тариф оплаты медуслуг мизерный. Он ниже себестоимости услуг, не покрывает текущие затраты (на обслуживание и ремонт медицинского оборудования, например). В этой стоимости не заложены амортизационные отчисления. Нет наценки. В таких условиях работа медучреждений невозможна без постоянного внешнего финансирования из государственного бюджета на элементарное покрытие текущих расодов, не говоря уж о доступности кредита, рыночных инвестиций и введения инноваций.
Из-за дефицита средств ОМС распределяет имеющиеся копейки между клиниками административно – без рыночных или страховых механизмов. Отсюда подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи, “прикрепление” пациентов к поликлиникам, госзакупка лекарств вместо лекарственного страхования и попытки развивать здравоохранение не через увеличение тарифов ОМС, а через инвестиции в инфраструктуру. Отсюда необходимость административного управления системой ОМС государством. Получается замкнутый круг.
Что делать? Первый вариант – вернуться к централизованной затратной модели СССР “медицина-госсулужба” и выделять на нее ежегодно не менее 6% ВВП. Но во-первых, даже если эти деньги есть в бюджете, не факт, что их дадут (вероятнее, не дадут), а если дадут, то не факт, что бюджет сможет выполнять эти обязательства хотя бы несколько лет подряд.
Второй вариант – привести медицинские гарантии населению, отталкиваясь от фактического финансирования – 3.4 % ВВП. Сегодня это значит грантии здравоохранения третьего мира. Поэтому в недавнем рейтинге Bloomberg по показателю здоровья населения наша страна заняла лишь 95 место – после Кабо-Верде, которая расходует на медицину почти как Россия – 3,3% ВВП.

Бесплатная консультация медицинского юриста